按照市委统一部署和县委巡察工作领导小组安排，2021年12月16日至2022年1月14日，县委医疗保障领域专项巡察组对医疗保障局进行了巡察，2022年4月14日反馈了巡察意见，按照巡察工作有关要求，我局立即进行了整改落实，将巡察整改进展情况予以公布。

一、提高政治站位，夯实巡察整改工作责任。

1.接到巡察组反馈意见后，我局高度重视，深刻认识到巡察工作的重要性，抓好巡察整改是践行“两个维护”的具体行动、是深入推进全面从严治党的现实需要、是推动医保工作实现提升的重要抓手。对巡察组反馈意见指出的问题和提出的意见建议，局党组完全接受，直面问题不足，深入反思检查，以坚决的态度、有效的办法、果断的措施，不折不扣地把巡察整改作为一项重大的政治任务抓紧抓好。

2.迅速召开班子会议，认真研究分析巡察整改反馈意见，针对指出的存在问题，研究制定了《关于落实县委医疗保障领域专项巡察反馈意见的整改方案》，明确整改的具体内容，列出整改清单，提出整改具体措施，落实责任领导及责任股室，建立整改销号台账，确保每个问题切实整改到位。

二、坚持问题导向，抓好巡察整改工作落实。

（一）聚焦落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神和党中央、国务院决策部署方面的整改

1.关于“政治理论学习重视还不够”的问题。

（1）学习贯彻习近平总书记重要指示精神还不到位。

一是坚持把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神作为党的思想建设的核心任务，持续深入学习好、宣传好、贯彻好习近平总书记重要讲话精神，主动融入党史学习教育和“我为群众办实事”活动，二是抓好中心组理论学习，分领域分专题组织集体学习和交流研讨，推动中心组学习制度化、规范化。

（2）学用融合还不紧密。

坚持学用融合，始终把学习成效转化为为群众办实事、解难题的内生动力，以学促查，以学促改，边学边改。坚持集中学习和自主学习相结合，规定动作和自选动作相结合，开展形式多样的学习教育，同时把学习效果落实到工作中，在提升医保便民惠民等方面下功夫，不断推动贯彻落实工作取得新成效。

2.关于“贯彻落实上级决策部署还有差距”的问题。

（1）贯彻上级文件精神还不够有力。

一是认真分析，积极研判，采取下放审批权限、缩短审批时间、放开办理时间等积极措施，努力提高办理效率。二是简化办理流程。将慢性病受理事项下放到县医院、矿务局医院，由医院随时受理、初审鉴定，并报县经办机构审批。将年度复审权限下放到乡镇卫生院，简便快捷，极大方便了群众。三是缩短办理时限，参保人向定点医院提交申请资料起10个工作日内，县级医保经办机构全面完成待遇办理工作，办理结果由鉴定医院医保科负责通知申请人。

（2）医保工作宣传机制还不够完善。

一是紧紧围绕今年全省“织密基金监管网，共筑医保防护线”的宣传主题，多种渠道开展医保政策宣传。二是开展“业务大讲堂”活动，向进驻窗口人员解读医保政策，让大厅经办人员人人知政策，个个懂流程，做医保政策的宣传员。三是将居民医保筹资、新生儿参保、特殊人群参保、分级诊疗转诊备案、医保电子凭证激活方式等便民政策在“澄城医保”微信公众号、县政府网站、微信朋友圈发布。四是将医保电子凭证激活率和结算率作为对定点医药机构年终考核重要指标之一。

3.关于“开展医保领域专项整治工作还不细不实”的问题。

（1）自查自纠工作开展还不够深刻。

要求两定机构围绕管好用好医保基金，紧盯专项整治重点，开展自查自纠回头看，制定专项整治整改方案，从工作责任人、时间节点、任务事项、信息反馈等方面将责任层层压实，并与定点医药机构主要负责人签订专项整治自查自纠承诺书，督促两定机构规范自身行为。

（2）落实整改监督责任还有欠缺。

采取有力措施进行规范约束，优化医疗服务项目价格结构，理顺医疗服务比价关系，增进医保基金使用“质量”，使医保基金都用在刀刃上。一是拓宽参保群众医保咨询与投诉举报渠道，制定市县举报电话宣传版面并在局办、经办中心、各医疗保障机构醒目位置悬挂。局机关设立专线并安排专人登记群众来访咨询。二是采取常规检查与日常检查相结合、专项检查与突击检查相配合的方式，不定期对各机构病例进行检查，并对存在问题及时反馈，督促整改。三是各医疗机构严格按照医保服务协议各项规定，对问题进行深查自纠，确保各项收费治疗项目合理合法合规。

（3）职能部门专项整治工作配合协作还不够有力。

与公安、市场监管、卫健、财政四部门对接联动，共享共建基础信息，适时召开联席会议，增强各部门职责意识，促进各部门主动担责，发挥多部门联合执法优势，推动专项整治工作深入有序开展。

4.关于“深化医疗保障制度改革力度还不够大”的问题。

（1）医保基金管理责任落实还不到位。

一是依托医疗保险实时监控系统，健全经办管理、网络监管、暗访与现场稽核相结合的监管体系。二是加大检查力度，采取督导与处罚相结合的方式，在定点医药机构形成有效震慑，进一步规范医药机构医保服务行为。三是对医保相关政策及时传达，通过医保微信公众号、微信群、朋友圈等现代信息媒体，下发传达最新的医保政策，使医药机构明确政策，对应而行。四是加强监督管理培训，不定期组织稽查工作人员学习服务协议、条例规范、政策制度等，明确日常检查重点，统一工作要求，促进定点医药机构监管工作有序开展。

（2）定点医疗机构推进信息化标准化建设进度较慢。

一是加强对本系统经办人员的操作培训，使其熟练掌握操作技能，熟悉系统运行模式。二是组建相关业务信息群，邀请市局有关负责人和工程师在微信工作群中对各经办机构人员在操作中出现的临时性问题，实时询问，并及时答复。三是与市局加强沟通联系，对疑难困惑，权限下放等问题及时沟通解决，保障群众利益，不延误群众报销。

（3）分级诊疗及居民慢性病报销制度群众满意度还不够高。

医保政策属市级统筹，分级诊疗政策由市卫健部门和医保部门制定，居民慢性病定点药店报销暂未开通，我局已将此情况以文件形式上报市局，并积极和市经办中心沟通，建议放宽分级诊疗政策并尽快开通定点药店居民慢性病购药报销渠道，方便群众看病就医、提高群众满意度。

（4）卫健部门医保基金预警机制还不健全。

积极主动与卫健部门联系，规范医疗机构诊疗行为管理，指导医疗机构按照国家临床诊疗指南、临床技术操作规范、合理用药指导原则、临床路径等开展诊疗活动，加强医疗卫生行业综合监管和行业自律管理，强化医疗机构的主体责任，进一步规范医疗机构及医务人员的医疗服务行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。

（二）聚焦落实加强作风建设切实解决群众身边腐败问题和不正之风方面

1.关于“主体责任落实还不够到位”的问题。

（1）城乡居民医保基金利息上解不及时。

严格执行渭医保发[2020]13号文件规定：“县市区医疗保险经办机构每季度25日前上解支出户利息到市局城乡居民基本医疗保险支出户”，及时上解支出户利息，杜绝此类问题。

（2）基本医疗保险质保金返还不及时。

加强与业务股室的衔接配合，按时核算质保金和医保费用，确保及时拨付。

（3）拨付定点机构住院医保费用不及时。

严格按照《渭南市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》的有关规定及时与两定医药机构兑付医保费用，不影响群众及定点机构的医保报销工作。

（4）医疗保险经办中心和两定机构协议签订不规范。

加强服务协议管理，发挥签订协议效力，明确协议签订范围，严格协议签订流程，强化签约资料审核，促使协议规范有效。后期签订中，安排专人负责协议签订工作，要求各医药机构务必精准填报信息，明确签约时限，认真查验签订内容，确保签订协议完整有效。

（5）经办人员业务素质还无法满足工作需求。

一是完善工作制度，在各“两定”机构和业务经办股室开展我为群众办实事，党员示范岗评选活动，共评选示范岗8个，形成比学赶超的工作氛围。二是加强内部考核机制。对干部职工作风常检查、勤督促，时提醒，并将日常考评结果作为年终考核重要指标。三是进一步提高干部职工业务能力素质，切实提升新时代医保工作所需政策理论水平，主动担当意识和服务群众本领。四是充分运用“三项机制”，调动单位干部职工工作积极主动性，奋力锻造一支用心用情为民服务的干部队伍。

2.关于“两定机构存在廉洁风险”的问题。

（1）个别医院还存在疑似挂床现象。

一是成立专门的基金监管股，增强监管力度，扩充执法力量。理顺医保基金监督管理运行工作，加强我县医保基金监管，规范“两定”机构监督管理，使医保基金使用有人管、管到位，防止欺诈骗保行为的发生。二是由主要领导亲自带队组织稽核检查人员随机对各定点医疗机构进行突击检查，严查定点医药机构挂床住院、虚假就医的违规行为。对发现问题的定点机构，我局严格进行处理，并约谈相关责任人限期整改，同时在全县医保工作大会上进行通报批评。

（2）定点药店还存在违规行为。

一是加强监管，保证协议管理落实到位，按照《渭南市基本医疗保险定点零售药店服务协议书》有关规定，采取日常巡查、专项检查、举报检查等方式对定点药店监管。二是对定点零售药店拒绝或不配合检查、发现问题拒不整改或整改无效的，视情节轻重，采取暂停或取消其定点服务资格。三是要求各定点药店在店内醒目处张贴监督举报电话，随时接受参保群众的监督。

3.关于“工作作风还不够严谨”的问题。

（1）宣传月活动开展不扎实。

各医疗保障机构利用微信、横幅、电子屏、宣传海报等对打击欺诈骗保宣传月活动进行积极宣传，并将活动进展情况进行上报，活动结束后统一进行排名。

（2）业务工作不细致。

对医疗机构需变更营业执照、经营许可证、法人等的申请，严格审核上报，对符合变更条件的以书面形式下发定点批复。

（三）聚焦落实巡视巡察、审计及其他监督检查反馈问题整改情况方面

1.关于“落实审计整改任务还不够严细”的问题。

将以前使用的地纬系统切换为全省统一使用的陕西医保信息平台，实现了信息共享。板块条目多，项目齐全，更利于经办人员操作，同时提高了审核标准，更严更细，对重复参保、超标准收费、超范围用药等违规行为能自动识别。

2.关于“定点医疗机构反馈整改工作落实还不彻底”的问题。

深查机关监管流程存在问题，按照《医疗保障行政执法文书制作指引与文书样式》完善监督检查流程，从下发检查通知书到后期整改验收，全面记录，细致登记，严格检查，流程细实。同时健全医保管理检查监督机制，形成检查-反馈-整改-验收的良性监管模式。

三、建立常态机制，巩固整改成果

下一步，医保局党组将以此次巡察整改为契机，切实加强党的领导，增强党的建设，严格内部管理，强化人员综合能力提升，继续坚持不懈抓好各项整改落实工作，以实实在在的整改成效推动各项工作。

一是提高站位抓落实。始终把党的政治建设摆在首位，持续深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想，准确把握省市医疗保障工作要求，不断增强政治领悟力、执行力，切实增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。对照县委巡察反馈意见，对已经完成的整改事项，适时开展"回头看”，巩固整改成效；对正在推进解决的问题紧抓不放，加快工作进度，争取政策支持，持续抓好整改落实。

二是强化担当保实效。结合解决党的政治建设、思想建设、组织建设、作风建设、纪律建设以及县委重大决策部署贯彻落实情况，继续抓好整改，修改完善医保系统相关制度、规定，推动和保证整改工作落实到位。对待巡察反馈意见绝不就事论事，敷衍了事，流于形式走过场。自觉把巡察成果运用到工作中，构建长效机制，扎扎实实抓整改。

三是强化作风促发展。以此次巡察整改为契机，力争构建遵规守纪、廉洁从政、为民服务的长效机制，完善各项规章制度，形成用制度管人用人的良好机制，进一步严明工作纪律，从整治作风纪律上入手，集中整顿工作纪律，要求所有干部职工按时上下班，作为服务型单位，决不能耽误群众办事，全力打造廉洁、高效、便民医保窗口，打造一支忠诚、干净、担当的医保干部队伍。

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系电话：0913-6735019；邮政编码：715299；电子邮箱：ccxybj@163.com。